精神疾病患者在可能但尚未傷及自己與他人的情況下，能否享有拒絕被治療的自主權？及患者因資源不足、認知缺乏等因素需要治療卻未能獲得時，社會能否代為執行？除了患者自由權與治療權的討論，另一個兩難的討論是：患者是因為疾病而行為失序、身不由己，抑或他們有選擇、只是從未知曉？那麼他們是否應該、又如何為自己的行為負責？
由人類學家譚亞・魯爾曼（Tanya Luhrmann）所著、左岸文化在2021年8月出版的《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》或許可以提供新的思考方向。
【林婉婷專題報導】作者譚亞・魯爾曼是美國史丹佛大學人類學教授，也投入宗教學、精神醫學和心理學等研究；作者在1989年開始田野調查，透過4年時間深入醫院、會議等場域，近距離觀察並呈現精神治療的醫療文化、醫病關係、醫師養成、照護體系等議題。書名的「兩種心靈」主要指美國80、90年代的精神醫療模式，一種是神經學導向，也就是將精神疾患視為心臟病等生物醫學層次，主要採藥物治療，另一種是精神分析導向，認為精神疾患牽涉到意念、情緒、成長經歷等層面，主要採對談治療。基於所受的教育及訓練，精神醫師們學習兩套診斷及治療方式，而這也影響病患看待自身的方式，及疾病背後所隱含的咎責等道德問題。
精神科醫師在醫療現場面臨的壓力
在本書的第一章，談到精神科醫師的教育與職業訓練流程、環境，及如何判定患者罹患精神疾病；第二章則更進一步說明醫師們與患者們在治療與互動過程中所承擔的傷害，包含在醫學院時期直面人體的創傷，在學習如何治癒的同時，也意識到自己對生命有責任、但亦無法完全對他人生命負責，因而意識到自己不足、產生焦慮感；作者也點出醫界有男子氣概文化，那些在殘酷環境倖存下來的人將堅韌視為美德，並以此合理化他們對待後輩的嚴苛言行，因此醫師間分化出階級，許多不受歡迎的照顧與醫療交由實習醫師負責。
社會資源的缺乏也可能對醫療環境和醫師心理造成傷害；書中談到一所位於上流住宅區的退伍軍人醫院，每天都有許多罹患慢性病或有物質成癮的無家者到醫院申稱自己罹患精神疾病或有自傷意念，意圖以此換得免費病床過夜；作者訪問的住院醫師表示這樣的現象會損害他們對人的信任感，如若拒絕對方住院則伴隨著被辱罵、甚至被攻擊的風險，然而也有被拒絕後真的自殺的案例；譚亞・魯爾曼指出，這樣的情形發生並非醫院硬體設備不足，而是整座城市缺乏闢護照顧及障礙者服務，以及患者們在出院後停止服藥，導致病情復發，產生反覆入院、住院、出院、再入院的循環。
因費用上漲而被迫改變的精神治療
書中也透過整個章節的篇幅與讀者們談「管理式照護」（Managed Care）；此機制為因應美國醫療費用上漲而產生，健康保險公司為了維持市場競爭性，改採用管理式照護，透過提高患者自費給付，鼓勵選擇更便宜的醫療或減少使用程度，以此降低成本；病患的醫護費用受事先簽訂的合約管理，在住院治療前，醫院必須先和保險公司取得住院和住院天數授權，大型的保險公司會藉此機會壓低治療等服務給付，醫院則會為了取和合約而競爭。
這項政策的本意是透過市場自由競爭優勝劣汰，降低醫療費用又不影響品質，然而醫療的品質卻難有具體的標準判定，精神科領域更是如此；這樣的機制造成醫院在經營與醫療轉型上的挑戰。
雖然作者並不認為管理式照護全然是邪惡，因為長期住院治療對某些患者而言有幫助，但對某些患者而言可能會因為缺乏生活刺激反而陷入依賴、退化，但也在文中列出診斷與治療期大幅縮短（門診僅15分鐘、住院僅到3至5天）的結果，是醫院停止心理治療、專注在藥物治療，不只關係到治療成效、醫病關係，也阻礙醫師們的診斷經驗累積；另外的結果還包含患者還沒有足夠時間認識自己的病症就要出院，醫師們尤其擔憂有自傷傾向的重症患者出院後是否復發。
肯定患者受苦經歷也學習自我負責
在本書的最後章節，譚亞・魯爾曼回到道德討論，思考社會如何看待精神疾病，因為這樣的思想影響到政策制定、社群關懷及自我認識；作者坦言，精神疾病令人感到害怕，是因為那扭曲了人之所以為人的基本特徵，使人警覺到自身的存在如此脆弱，也因此人很難將精神病患視為無辜的受難者，甚至因而「非人化」，難以同理與回應他們的言行。
關於同理的討論，作者引用馬丁・路德的論述，將苦難分析為「本質性的受苦」與「非本質性的受苦」；前者指人無法避免且既有的困境，這些苦難的經驗也塑造了人的自我，宗教信仰所處理的就是這類本質性的苦；後者則是人能夠醫治的痛苦，當可以被改變的苦難消失，就沒有累積成為自身的部分，馬丁・路德所謂的能治癒的疾病、能餵飽的飢餓、能溫暖的寒冷屬於這類非本質性的苦。
然而精神疾病因其複雜性，難以直接套入二分法中歸類，如何定義也影響人的同理模式。在關於精神健康的倡議中，有一派認為精神疾病是純然醫學問題，與個人的成長背景、社會化與選擇等無關，這種觀念能讓精神病患去汙名化，引導人去同理患者們就像天然災害的受災戶，他們都是外在環境的受害者；這也是「非本質性的受苦」觀點。
而另一派則從心理角度看待精神疾病，疾病並非純然外在、任意的，部分是患者有意識或無意識的選擇導致，顯示疾病並非無法控制，這種觀念也引導人去同理患者們的生命歷程，包含他的失落、錯誤、勇氣與成長，這歸為「本質性的受苦」觀點。
作者最後認為社會必須維持「責任文化」，因精神醫學科學對於疾病治療成效的實際性，導致人們忽略了精神動力方法對精神疾病患者在苦難中生存的尊重，且責任感必須伴隨承認環境的限制，在疾病的環境把自己視為有意圖、完整的人；承認對生命的責任，能使得患者與苦痛共存，仍選擇活出良好且有生產力的生命，讓整體社會更好，也避免在精神疾病患者傷人或自傷時輕易透過醫療模式撇清責任。
◉ 延伸閱讀：【國際身心障礙關懷日】《逆轉恨意》書介
