◎施壽全
組織運作的品質管理上，有種一方法稱為「根本原因分析」（Root Cause Analysis, RCA），將事故（問題）發生的相關因素從起頭處到終了徹底進行檢討分析（原因），並通常以「魚骨圖」或其他方式呈現出來，讓人可以一目了然，清楚知道過誤或癥結是出在那些環節而進行處理，並避免下次再犯（解決與預防措施）。
「根本原因分析」是提升品質或「根本」改善或解決問題的良好方法之一，所以常被應用於醫療過程發生差錯而影響照護品質或病人安全的事件上。不過，將此種概念延伸到其他領域，則它似乎並未多麼的被實質採行！舉例來說，都會區違章建築發生火災肇致人員傷亡，原因常是建材不符防火規定、電線負荷超載及逃生通道被阻等；山間林區為蓋建房舍而浮濫開墾引發水土流失，颱風豪雨到臨時就造成更大災難，追究起來，總是責任在業者或屋主。只是，如此的檢討，算是已到達問題的「根本」了嗎？
為何業者或屋主要這要做？是因人性貪婪欲求更多利潤？抑或是被生活及家庭需求所迫不得不？台灣違建何其多，是代表人民道德有虧？還是政府失職，使百姓謀生如此困難，只好心存僥倖，踩踏在法律灰色地帶上得過且過？
類似的狀況還有違規停車，這個現象多到可以開好幾家拖吊公司養活許多人，也是台灣奇蹟之一！但究竟為何如此？公共運輸不夠方便或不足因應需求？所以大家愛開車？停車位為何總是不夠？或者夠了，只是人民貪小便宜？飛機頻頻失事，又是為了什麼？
犯規與違法的事件，最後以典律處置，當然大家都沒話說；不過，如果總是就這樣到此為止，未能更深一層進行真正的「根本原因分析」，待事過境遷，就在眾人逐漸淡忘之際，悲劇極可能會再度上演！
以西結書34章2～6節說：「主耶和華如此說：『禍哉，以色列的牧人（意指政府），只知牧養自己，牧人豈不當牧養群羊麼。你們喫脂油，穿羊毛，宰肥壯的，卻不牧養群羊。瘦弱的，你們沒有養壯，有病的，你們沒有醫治，受傷的，你們沒有纏裹，被逐的，你們沒有領回，失喪的，你們沒有尋找，但用強暴嚴嚴的轄制。因無牧人羊就分散，既分散，便作了一切野獸的食物。我的羊在諸山間，在各高岡上流離，在全地上分散，無人去尋，無人去找。』」
（作者為馬偕醫院醫師）
